问题一：程序合法就能得到好药吗？
面对公众和医生群体对集采药疗效和安全性的担忧，国家医保局一直以来都信心满满，多次拍胸脯保证疗效可靠，安全可信，因为能纳入集采的药品都经过了“一致性评价”。
一致性评价，指的是药品企业在申请认证时提交的样品和原研药的疗效“基本一致”。通过了一致性评价之后进入集采，程序上是合法的。
但你有没有想过，企业当初提交的样品和广大患者后来实际吃到的药品是完全一致的吗？
真相一：通过了一致性评价的药品，配方与工艺还可以修改的
前国家药监局局长毕井泉近日接受新华社采访时提出：
药品补充申请下放给省级监管部门审批后，企业把通过一致性评价的药品辅料更换为价格更低的辅料，报给省级药监局备案即可，不需要重新做BE试验。这种情况是否会加重前述（集采超低价影响药品疗效的）隐忧呢？
原来，企业可以用A级有效成分和A级辅料成分做出样品去参加国家层面的生物等效性试验，通过了一致性评价之后，在实际生产中可以用C级辅料成分来做药，相关改动只需要在省级药监局备案即可。
以阿司匹林肠溶片为例，其有效成分阿司匹林本身合成技术并不复杂，价格也很低，每公斤30元左右，折合一片药成本不到一分钱。然而，做这个药最难和最贵的地方根本不在有效成分而是在于肠溶包衣。
阿司匹林之所以要做成肠溶片，是因为阿司匹林这个成分长期服用会伤胃，用特殊材料把药片包裹起来，可以让药品经过胃部时不溶解，进入肠道时才溶解被人体吸收。这种包衣材料的好坏直接影响着药品的不良反应发生率。做一致性评价时，大家都会用进口的优质包衣材料，价格高达600元每千克。但市场上也有便宜的包衣材料，不到100元的价格，同样是合法的。
理论上，企业完全可以在中标后把600元的进口包衣材料换成不到100元的普通包衣材料，在当地省级药监局备案一下，完全合法合规。
有人可能要问了，把关键的辅料换了，药品还能通过质量检验吗？还能保证疗效和安全性一致吗？
这就是玄机所在了。药品中标之后的进厂飞检也好、市场抽检也好，关注的主要指标都是有效成分含量是否达标，肠溶包衣材料的好坏并不在质量检测范围内。
所以说，企业参加药品一致性评价时提交的样品和患者最终服用的药品，完全可以是两个不同的品质等级，而且这个变化过程完全可以做到合法合规。
这就是为什么业内人士把“一致性评价”戏称为“一次性评价”。
问题二：质量检验合格的就是好药吗？
某些为集采超低价药品辩护的“专业人士”声称，集采药品随时面临进厂飞检和市场抽检，会受到持续监督，所以质量合格不用担心。
质量合格，指的是对药品开展化学检验，有效成分含量与体外崩解速率等指标都在规定范围之内。这样的药品，可以合法地在市场上销售。
但你有没有想过，检验质量合格的药品就一定疗效可靠安全可信吗？
真相二：同样是质量检验合格的药品，也有60分和98分的区别
要记住，质量检验的项目永远是有限的，指标也永远是有浮动范围的。不在检验范围内的项目，例如某些辅料，两种药品可能存在天差地别，在检验范围内的项目，两种药品的实际表现也会有优秀、良好与及格的区别。
一个很简单的道理，国内阿司匹林肠溶片的批准文号有接近300个，这些药品全部都是合法上市、质量检验合格的，但截至目前，通过了仿制药一致性评价的只有13个。
超过95%的另外两百多种质量合格的阿司匹林肠溶片，为什么不做一致性评价呢？是因为不想进入集采卖得更多吗？
还是用阿司匹林肠溶片来举个实际的例子。
阿司匹林是一种极度容易水解的成分，哪怕是接触空气中的一点水蒸气，也会水解成更伤胃的水杨酸。为了尽可能降低不良反应发生率，阿司匹林药品生产过程中一定要严格控制车间的湿度，需要在整条生产线的车间里持续开着除湿设备，一刻都不能停。
那，如果药厂想要省钱省电，不配备除湿设备，或者配备了设备但是不常开，会导致药品不合格吗？其实也不一定，因为质量标准是有一定宽容空间的。
根据《中华人民共和国药典（2020版）》的规定，阿司匹林肠溶片中游离水杨酸的比例不得超过1.5%。
舍得买除湿设备，舍得用电的药品企业，可以把水杨酸（有害杂质）的比例控制在0.5%以下，极限压缩成本的企业可以控制在1.5%的水平。两种药拿去做检验都是合格的，但你觉得两种都是好药吗？
正是因此，一位高中化学老师才发出困惑：同样是通过了一致性评价的质量合格的药品，为什么在水杨酸显色实验中的表现会有这么明显的区别呢？
或许，在国家医保局看来，1.5%的水杨酸杂质含量吃了也不会死人，是可以接受的。但我可能没那么理性，我会把上面这些试管想象成我妈长年服药的胃黏膜，那些会“变色”的合格品种我是一点都接受不了。
问题三：药品集采的目的是节省患者开支吗？
在为集采极限压价辩护的观点里面，最常见的是说这样可以节省患者开支，让几亿月收入低于一千元的价格敏感患者也能用得起药，简称“都是为你好”。
但你有没有想过，目前人们去医院看常见病，拿处方买药的时候，花钱最多的是什么药呢？
真相三：常见病处方里最贵的通常是中成药
贴3个常见的处方给大家感受一下
这张处方开了2种药，一种是治病的硫酸沙丁胺醇片，收费1.68元，另一种是小儿豉翘清热颗粒，收费131.66元。
这张处方开了3种药，其中两种现代医学药物分别是16.48元和9.38元，第三种传统医学药物收费176.40元。
这张处方开了3种药物，其中两种现代医学药物分别是2元和8.5元，第三种传统医学药物收费148元。
我想，不需要列举更多例子了，有过门诊看病买药经验的各位，对上述现象应该都非常熟悉。一张处方里，中成药占总价超过80%的情况比比皆是。
如果集采真的是为了帮患者节省开支，你猜正确的做法应该是什么？
昨天我写文章讨论国家医保局对集采药品出现质量问题的惩罚几乎毫无威慑力，有一些读者不赞同，说医保局的职权就只有这些，对药品造假和违法犯罪的处罚归药监局和公检法管。
通过今天的文章，我想大家应该都能明白了，集采药品被查出造假或者质量不合格的可能性非常低，因为他们有一百种办法去压缩成本，生产出60分的合格药品来供应市场。
关键在于，60分及格的药品，是患者想要的好药放心药吗？
卧槽，这篇文看得我后背发凉，但说实话又有点不服气。你说集采药这事，程序合法不等于好药，我信，毕竟资本逐利，换辅料这事听着就离谱，尤其阿司匹林那个例子——包衣材料600块换成100块，省下的钱都是利润，患者胃出血风险谁管？我家里老爷子常年吃阿司匹林肠溶片，以前在医院开的德国拜耳那个，后来社区医院给换了集采的，便宜是真便宜，但老爷子那阵子老说胃不舒服，我还以为是他自己乱吃东西，现在想想……真特么细思极恐。这文章里说“一次性评价”，绝了，讽刺到位。 但是吧，我又觉得文章有点带节奏的意思。你说企业换辅料，省局备案就行，不需要重做BE试验——这确实是个漏洞，可问题是，不是所有药都像阿司匹林这样辅料决定生死啊。很多药的有效成分就是全部，辅料就是淀粉、乳糖之类，换了能有多大差别？文章拿阿司匹林当典型，可阿司匹林是特殊中的特殊，因为它那个酸水解特性，包衣才是关键。你不能拿一个奇葩案例来否定整个集采制度吧？我老婆就在药企做QA，她说其实现在集采药的质量监管比以前严格多了，飞检是真飞检，抽检是真抽检，只是检测项目有限，不可能把所有辅料都挨个查一遍。但你不能说“检不到”就等于“一定有问题”啊，这逻辑不通。 再说那个“60分和98分”的说法，有点偷换概念了。药是治病的，不是高考，你拿60分的药和98分的药比，看起来差很多，但只要临床等效性通过了，60分和98分在疗效上就没本质区别——当然，不良反应发生率可能有差别，这是真问题。可文章给的证据呢？就一句“业内人士戏称”，连个具体数据都没有。哪个药出过事？哪个批次造成过严重后果？你倒是举例啊。我有个同学在县医院药剂科，他说集采药确实有些溶出度不稳定，但也没到吃死人的程度，真要出大问题，早爆雷了。 还有，文章说超过95%的阿司匹林不做一致性评价，是因为不想进集采吗——这问题问得挺鸡贼。实际上一致性评价要花钱啊，几百万甚至上千万做BE试验，小药厂根本做不起，那些批号本来就是个历史遗留的空壳，很多压根就没生产过。你拿这个来暗示“不做评价的药都是劣药”，不太公平吧。我觉得文章是想把水搅浑，把“制度有漏洞”偷换成“集采药全是毒药”，这就有点坏了。 当然，我不否认文章说有道理的部分。比如毕井泉说的补充申请下放省局，确实容易产生寻租空间。我老家一个亲戚以前在省药监局干过，他说现在省里批变更其实挺快的，只要关键辅料不换、有效成分不变，备案就行，至于辅料等级这种“小改动”，基本不会查。你说这算不算隐患？算。可这不是集采的锅，是审批制度本来就有的毛病，以前非集采药也没好哪去。 最后说一句，我支持集采砍价，让药价降下来，但我也怕质量滑坡。文章点出的问题值得重视，可它那种“全盘皆黑”的口气让我不太舒服。你要是真想搞清真相，就拿出临床数据来，别光用推理。反正我现在学聪明了，老爷子开药我都会看一眼厂家，要是那种听都没听过的小厂，我宁愿自费买原研药。但你要我说“集采药都是垃圾”，打死我也不信。就这样。
看到你说集采药质量检验合格不一定是好药 我第一个反应是拍大腿 终于有人说这个了😭 我家里老爷子吃阿司匹林肠溶片吃了十年 去年集采换了个牌子 药片从白色小圆片变成有点发黄的大片子 老爷子说吃了胃疼 我一开始还骂他心理作用 后来陪他去做胃镜 医生都皱眉 说胃黏膜充血比往年厉害 问我是不是换药了 我回来一查 就是你说的那个包衣问题 当时我还怪自己瞎联想 现在看你写这个 肠溶包衣材料从600换到100 还不用重新做试验 我后背都凉了 我干过几年药品仓库管理 虽然不懂制药 但天天跟药盒子打交道 跟你说个细节 验收的时候我们只看三样 批准文号 生产日期 检验报告 检验报告上就那么几个数据 含量多少 崩解时限多少 微生物限度多少 全都画着勾 入库单签得飞快 有次一个老药工跟我说 别看这些批号都合格 你拿两盒不同厂家的阿莫西林 同样的0.25g 放嘴里嚼 一个苦得要命一个没啥味儿 我当时觉得他矫情 现在才明白他话里有话 苦味儿重的那家可能结晶结构不一样 吸收率天差地别 但检验报告上都写合格 你说这事儿去哪说理 最让我生气的是你提到“一次性评价”这个说法 太精辟了 我有个同学在药企做研发 他私下跟我吐槽过 说做一致性评价的样品那是宝贝 一个车间的人围着转 用的辅料都是精挑细选的 搅拌时间都精确到秒 等通过了评价 中标了 开始大规模生产的时候 供应商早就换了 设备也换了 连干燥温度都可能变 反正只要有效成分达标就能过检 他说他们行业内部都门儿清 叫“申报工艺”和“商业工艺”两套皮 我问他你良心不痛吗 他苦笑说 我一个打工的 老板要降成本 我能怎么办 集采价压得那么低 不换便宜辅料就得亏本 亏本就停产 停产工人就得下岗 你看 这逻辑链环环相扣 最后倒霉的是吃药的 你说阿司匹林每公斤才30块 一片不到一分钱 这我信 但包衣料才是技术活啊 我查过一些资料 肠溶包衣不光是为了不伤胃 还得控制在哪一段肠道溶解 释放速度太快 血药浓度峰值就高 容易出血 释放太慢 药效又不够 这玩意儿跟包衣材料的种类 厚度 致孔剂比例都有关系 国产便宜包衣和进口优质包衣 你做个溶出曲线对比 绝对不一样 但常规质检根本不测溶出曲线 只测个崩解时限 把药片扔水里晃一晃 半小时碎了就算合格 可你想想 在胃酸里和在肠液里的溶解行为能一样吗 用便宜包衣的片子 可能在胃里就漏出那么一丁点阿司匹林 一两次没事 长期吃 日积月累胃黏膜就伤了 我老爷子就是活例子 还有那个省级药监局备案的事儿 我看了简直想骂人 报备一下就能换辅料 都不用重新做生物等效性试验 当年申请一致性评价的时候拿A辅料做的数据 现在换C辅料 生物等效性能一样吗 这不是拿患者当小白鼠吗 我虽然不是学医的 但我知道一个道理 药品审批的时候要求那么严 是因为人不能像机器一样随便拆开修 你换个螺丝可能没事 但你换了个关键密封圈 防水性能就可能下降 辅料就是那个密封圈 尤其肠溶包衣这种功能辅料 你说改就改 连个实验都不做 这不是胡闹吗 更绝的是你说的那个逻辑 合格就代表可以上市 但合格只是过了及格线 60分和98分都是合格 但副作用差远了 我举个不恰当的例子 考试60分和98分都能毕业 但60分的人去当医生你敢让他给你开刀吗 药品也一样 有效成分刚好压线 崩解时限刚好及格 杂质含量刚好在限量内 这批药能放出去卖 但患者吃了疗效打折 不良反应高发 你找谁维权 检验报告上白纸黑字都合格啊 你只能认栽 我亲戚家有个小孩 从小哮喘 用那个集采的布地奈德雾化吸入剂 以前用原研药控制得挺好 换了集采药之后 一个月犯了三次 家长急得跳脚 带去医院问医生 医生说理论上成分一样啊 都过了一致性评价 剂量也没变 怎么会没效果 后来那个医生私下说 也许你买个进口的试试 果然一换回来又好了 你说邪门不邪门 成分一样 剂量一样 但雾化颗粒大小不一样 沉积在肺里的药量就不一样 检验报告测的是每毫升含多少药 但没测喷出来的粒子直径分布 这玩意儿直接决定疗效 可它不在质检范围内 集采药便宜是便宜 但便宜没好货 这话有时候真没错 我也不是完全反对集采 国家想压药价减轻负担 这个出发点我理解 我爸吃那个降糖药二甲双胍 以前一盒二三十 集采后几块钱 血糖控制得也挺好 所以我不是一刀切说集采药都不行 但关键是你得给企业留活路啊 你让一个药企用白菜价中标 它为了不亏本只能在你看不见的地方省钱 省辅料 省工艺 省质检 最后受害的是患者 这不叫制度设计 这叫逼良为娼 你光靠飞检和抽检管得住吗 道高一尺魔高一丈 人家换辅料是备案制 合法的 你飞检查什么 查人家用了什么牌子的包衣吗 那个属于商业机密 不给你看 你就没法管 你文章里说业内人士把一致性评价叫一次性评价 我真是又笑又气 这词太准确了 就跟“一次性的筷子”一样 用一次就扔 企业为了过评精心打磨那一批样品 过了评就原形毕露 我有次听一个药代吹牛 说他家产品过评的时候 公司租了隔壁车间专门生产样品 连空气洁净度都调高了两级 过评之后那个车间就闲置了 正式生产线还是老旧的 我当时还觉得他吹牛 现在想想 太真实了 人家只是说了实话而已 还有个事儿 你说阿司匹林批准文号近300个 过评的只有13个 这说明什么 说明那287个厂家根本不想花那个钱去重新做研究 他们就想靠着老批文混日子 反正质量检验合格就能卖 医院也能开 患者也不知道哪个好 得过评的13个 还是为了进集采拿更大的市场份额 结果进了集采之后 又把辅料换了 那跟没得过评有什么区别 区别就是更坑 因为患者认为过评的靠谱 结果还是偷工减料 这诚信都没了 我又想到小时候买药 那时候药房里的药品种少 牌子也少 感冒就那几种 没啥选择 但现在药店一面墙都是各种牌子的阿莫西林 价格从几块到几十块 导购推荐最贵的 我还嫌人家推销 现在想想 贵有贵的道理 起码人家敢把辅料来源 工艺参数写清楚 集采药便宜 但便宜在哪 没人告诉你 我认识一个上海的老太太 她每趟去医院开药 都要点名要原研药 宁可自费也不吃集采的 她说 我这把老骨头 不敢拿自己当试验品 当时我觉得她老糊涂 现在我觉得她比谁都清醒 你文章里还漏了一个问题 就是辅料换了之后 药片的外观 口味 溶解度都会变 但这些都不在监测范围 有次我一个朋友吃集采的降压药 说感觉药片比以前硬 掰都掰不开 得用刀切 我就问他 是不是换厂家了 他说不知道 就记得药盒颜色不一样 我后来查了查 药片硬度影响崩解 崩解慢 药效发挥就慢 血压可能就控制不稳 他要是没提这事 谁能想到药片的物理性质也跟疗效挂钩 质检报告上不会写“太硬了不适合切开服用”这种话 只能靠患者自己拿命去试 说到拿命去试 我前几天看新闻 有个集采药出现了“结晶尿”的不良反应报道 后来专家出来解释 说这个药本身就会导致结晶尿 跟辅料无关 我看到评论里好多人信了 但我心里冷笑 同样的药 原研药结晶尿发生率多少 集采药多少 你拿数据出来啊 不拿数据光说成分一样 这不是耍流氓吗 辅料表面活性剂不一样 药物在体内的过饱和程度就不一样 析出结晶的概率也不一样 你检验报告测过那个吗 没有吧 我妈妈也在吃药 她那个甲状腺药左甲状腺素钠片 集采后换了个牌子 她跟我说药效没变 但我还是担心 因为这个药的治疗窗很窄 多点少点都不行 医生说要定期查血 结果她换了药之后 TSH确实波动了 我们又跑去问医生 医生说 你再观察一个月 不行就换回原来的牌子 你看 医生心里其实也清楚 但他不能说出口 因为集采是政治任务 医院要有集采和用量比例 医生开非集采药要被约谈 他就只能含糊其辞 让你自己试 这不是拿患者做临床试验是什么 所以我特别反感那些替集采辩护的“专业人士” 他们最爱说 质量检验合格 有飞检 有抽检 还有不良反应监测 吃出问题可以上报 说得轻巧 不良反应上报系统有多少医生在忙的时候就忽略了 而且很多问题不是急性毒性 是长期累积的 比如我老爷子胃黏膜充血 你让他怎么证明是换药引起的 他同时还在吃降压药 降脂药 老年人都是多种药一起吃的 谁也说不好是谁的锅 最后只能统计个“不明原因消化道不适” 这报告报了也没用 药监局的人只会说 样本量不足 不能证实因果关系 然后就没了 我还想说说价格 集采药便宜到让人害怕 有的药一片才几分钱 你算算成本 原辅料 人工 设备折旧 包装 运输 质检 哪一样不是钱 几分钱一片 只能说明要么企业规模效应强到离谱 要么就是偷工减料到极致 我不信有人能赔本赚吆喝 商人不是慈善家 它敢报那么低的价 就一定在别处找回来 就像你文章的标题说的 检验合格不一定是好药 我甚至觉得 检验合格只是一个底线 而我们普通人根本不知道底线之下还有多少暗水 可能有人会说 你懂什么 集采是国家的大战略 能省下几百亿医保基金 给更多人用上药 是好事 我不否认大方向 但大方向好 不代表执行过程没有问题 你不能因为方向正确就忽视具体药品质量滑坡 你医保省了钱 但患者多住了半个月院 这钱又从医保里花出去了 还搭上患者的身体 这笔账怎么算 更别提那些因为疗效不好而耽误病情的 那是能用钱衡量的吗 我有个病友群 里面都是慢性病患者 大家经常聊各自的药 以前聊疗效 聊副作用 现在聊的是 你的药换了没 换了哪个厂家的 吃了感觉怎么样 群里还有个人专门整理了一份“避雷清单” 把那些换辅料后反映不好的集采药厂名字列出来 互相提醒 你说可悲不可悲 患者自己当起了质检员 自己搞药物警戒 官方系统反而没什么用 你文章里提到毕井泉局长 说他接受采访提出了辅料备案的隐忧 我查了下 这位是前局长 说的话还算实在 但现官不如现管 你提了建议 下面执行了吗 到现在还不是只要备案就能换 也没人要求重新做BE 再这么下去 一致性评价这四个字真要改成“一次性评价”了 我甚至觉得 连“一次性”都不够 应该叫“一次性表演” 表演给评审专家看 演完就撤 还有那个包衣材料价格 600一公斤和100一公斤 差六倍 你想想一个药厂一年生产几亿片 光包衣这一项就能省几百万 在低价中标的情况下 这省下来的就是利润 企业没有动力不省钱 除非有强制规定 但这规定谁去定 药监局吗 他们连一致性评价的补充申请都下放到省级了 还会管你包衣牌子 他们连肠溶衣的检测方法都没有 你让他怎么管 所以这就是个死结 只能靠企业良心 可良心在集采价格面前 一文不值 我写这些 不是想骂谁 就是心里堵得慌 我老爷子那瓶集采阿司匹林还在桌上 我已经给他换回原来的牌子了 贵是贵点 但至少包装上写了包衣材料是什么 进口的还是国产的 明明白白 集采药那个盒子 光秃秃就写个“阿司匹林肠溶片” 连个辅料名单都没有 你敢吃吗 反正我不敢让我家人吃了 最后我想问一句 那些拍胸脯保证集采药疗效可靠的人 你们自己家里人吃药 是吃集采的还是吃原研的 你们要是自己都选原研药 就别怪老百姓不信任集采药 这个道理 跟学校食堂一样 校长说食堂饭菜营养均衡 但校长自己开小灶 你说学生信不信 反正我不信😂